Farmakoterapia geriatryczna

Problemy farmakoterapii geriatrycznej są jednym z podstawowych wyzwań geriatrii. Wynikają one między innymi z wielochorobowości i z konieczności jednoczesnego leczenia chorych wieloma lekami. Wraz z liczbą stosowanych leków narasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych m. in. ze względu na możliwe interakcje zarówno na poziomie lek-lek, jak i lek-choroba.

 

Do oceny farmakoterapii geriatrycznej stosuje się szereg kryteriów, wśród których jednymi z najpowszechniej akceptowanych są kryteria Beers’a, określane jako kryteria’potencjalnej niepoprawności leczenia starszych chorych.
Obejmują one dwie grupy bledów farmakoterapii geriatrycznej:

1. Leki, których stosowanie jest potencjalnie niewłaściwe u starszych chorych bez względu na sytuację kliniczną.

2. Leki, których stosowane, w przypadku występowania u pacjenta konkretnych sytuacji klinicznych, jest potencjalnie niewłaściwe (stosowanie tych leków może prowadzić do pogorszenia przebiegu chorób lub nasilenie niekorzystnych efektów polekowych).

 

Jatrogenne zespoły geriatryczne stanowią wyzwanie dla lekarzy. Wysoka częstość ich występowania u starszych chorych wynika co najmniej z kilku przyczyn: zmienionej farmakokinetyki i farmakodynamiki leków, wielolekowości i wieloprzyczynowości, występowania kaskad lekowych oraz interakcji międzylekowych na poziomie cytochromu P450, a także niepodatności chorych na zalecenia dotyczące stosowania leków.

Wśród przyczyn jatropatogenii w geriatrii wyróżnić można 4 podstawowe. Są to:

• zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków w procesie starzenia,

• wielochorobowość i wielolekowość,

• kaskady zapisywania,

• niska podatność chorych na zalecenia.

 

Wielolekowość, czyli jednoczesne stosowanie kilku preparatów farmaceutycznych, jest częstym zjawiskiem u chorych starszych. Według danych osoby starsze w Polsce stosują średnio prawie 7 leków, w tym ponad 5 tzw. preparatów na receptę (czyli takich których wydanie w aptece uwarunkowane jest przedstawieniem recepty lekarskiej Uważa się, że determinantą wielolekowości jest nie zaawansowany wiek, ale liczba współistniejących chorób przewlekłych oraz liczba lekarzy, pod opieką których jest starszy pacjent. Ponieważ starzenie toruje drogę patologiom, im starszy chory, tym większe ryzyko wielochorobowości i korzystania z porad kilku specjalistów.

Wraz ze wzrostem liczby stosowanych leków wzrasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i przy 8 lekach wynosi ono prawie 100%.

Według opublikowanych danych do 30% problemów geriatrii klinicznej ma związek z jatrogennymi zespołami geriatrycznymi czyli wynika ze stosowanych u starszych chorych leków. Duża częstość powikłań polekowych wynika z jednej strony ze zmienionej faramkokinetyki i farmakodynamiki leków w starości, a z drugiej z typowej dla geriatrii wielolekowości.

 

Ze względu na udokumentowanie licznych problemów klinicznych wynikających ze stosowanych przez chorych starszych leków, farmakoterapia geriatryczna stanowi jedno z podstawowych wyzwań współczesnej geriatrii. Znaczna częstość problemów lekowych u najstarszych chorych wynika z jednej strony ze zmienionego metabolizmu leków, a z drugiej z typowej dla geriatrii wielolekowości.

Jeśli chodzi o wielolekowość, to wynika ona z jednej strony z wielochorobowości i leczenia chorych przez kilku lekarzy, a z drugiej z narastającego zjawiska samo leczenia i stosowania przez starszych chorych dodatkowych preparatów, np. reklamowanych w środkach masowego przekazu. Wraz z liczbą stosowanych leków narasta ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wynoszące przy 8 stosowanych lekach 100%.

Według opublikowanych danych, do 30% problemów geriatrii klinicznej ma związek z jatrogennymi zespołami geriatrycznymi, czyli wynika ze stosowanych u starszych chorych leków. W związku z tym od wielu lat w geriatrii postulowana jest konieczność monitorowania starszych chorych, zwłaszcza tych leczonych schematami wielolekowymi, pod kątem potencjalnej niepoprawności farmakoterapii

W leczeniu farmakologicznym pacjentów w podeszłym wieku należy uwzględnić naturalny proces starzenia się organizmu i związane z tym zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki, jak również typowe dla tego wieku zjawiska: wielochorobowość i wielolekowość. Ponadto nie można pominąć często odmiennego w porównaniu do młodszych grup wiekowych kontekstu społeczno-ekonomicznego (mniejszy dochód a większe wydatki na leczenie, utrata partnera, samotność, poczucie nieprzydatności, zanikanie czasu przyszłego, wrażliwość na punkcie swojego zdrowia, itp.). Inne jest również znaczenie choroby – o ile dla osoby młodej czy w średnim wieku oznacza ona zwykle co najwyżej przerwę w pracy czy zmniejszenie dochodu, dla seniora może zwiastować koniec życia lub utratę samodzielności, a niepełnosprawność jest tym, czego wiele starszych osób obawia się bardziej niż śmierci.

Skuteczne i bezpieczne leczenie farmakologiczne pacjenta w podeszłym wieku wymaga w pierwszej kolejności określenia celów terapii, do których zalicza się: eliminację lub zmniejszenie objawów, ograniczenie niepożądanych efektów leczenia pogarszających jakość życia, dążenie do uzyskania jak największej sprawności, zapewnienia możliwego komfortu i poprawę jakości życia oraz, w miarę możliwości, jego wydłużenie. Warto podkreślić, że nie każda dolegliwość powinna być leczona i nie wszystkie objawy można wyeliminować za pomocą farmakoterapii. Należy dążyć do ograniczenia samoleczenia i polipragmazji. Ważne jest nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem i zmotywowanie go do leczenia, co może być trudne w przypadku starszych osób z zaburzeniami psychicznymi.

Zarówno przed, jak i w trakcie terapii należy ocenić sprawność fizyczną, umysłową i sytuację socjalną chorego, a w szczególności wydolność narządów ważnych z punktuwidzenia farmakokinetyki (wątroba, nerki, serce). Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący już rozpoznanych chorób i przyjmowanych leków, również OTC i suplementów diety.

Wytyczne farmakoterapii należy wdrażać rozsądnie z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji. Warto stosować tylko niezbędne leki, optymalnie o dużym współczynniku  terapeutycznym, w dawkach dobranych dla konkretnego pacjenta. Leki obarczone szczególnie dużym ryzykiem działań niepożądanych, np. wpływające depresyjnie na OUN czy glikozydy nasercowe, zwykle początkowo stosuje się w dawkach o 1/3-1/2 mniejszych niż w młodszych grupach wiekowych, przez możliwie najkrótszy okres i pod nadzorem innych osób. W przypadku polifarmakoterapii należy wybierać leki o wielu punktach uchwytu, najlepiej takie, które można przyjmować o tej samej porze dnia, w tym formy o przedłużonym uwalnianiu, aby uprościć dawkowanie. Pacjent i/lub opiekun powinni otrzymać dokładne objaśnienie i pisemne zalecenia dotyczące schematu dawkowania, który powinien być możliwe jak najprostszy. Znajomość nawyków pacjenta pozwala zaproponować rozwiązania ułatwiające systematyczne przyjmowaniu leku, np. bisfosfoniany stosowane doustnie raz w tygodniu przed wyjściem na niedzielną mszę czy przechowywanie leku obok pojemnika z herbatą, którą pacjent pije codziennie rano. Należy również konkretnie określić długość leczenia.

Farmakoterapia często wymaga wizyt kontrolnych i monitorowania, zwłaszcza w przypadku leków o małym współczynniku terapeutycznym.

Comments are closed.